新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）为新发急性呼吸道传染病。临床主要表现是发热、干咳、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、 结膜炎、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重。随着疫情的蔓延，对全球公众健康构成严重威胁。根据当前新冠肺炎防控需要，为适龄人群开展新型冠状病毒疫苗接种。

     【疫苗品种】新型冠状病毒疫苗。

     【作      用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。

     【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。

     【接种禁忌】疫苗接种禁忌参照产品说明书。通常接种疫苗的禁忌包括：

    （1）对疫苗或疫苗成分过敏者；（2）患急性疾病者；（3）处于慢性疾病的急性发作期者；（4）正在发热者；（5）妊娠期妇女。

     【接种剂次】共接种2剂，两剂间隔21-56天。（若有调整以产品说明书为准）

     【注意事项】接种后留观30分钟；如接种后出现不适应及时就医，并报告接种单位。与其他疫苗一样，接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果。以上内容可详见疫苗说明书。

     【异常反应补偿】如经调查诊断或鉴定，结论为异常反应或不能排除，由疫苗生产企业进行补偿。

      请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。

受种者/监护人：                          日期：________年____月____日

监护人与受种者的关系：○母亲   ○父亲   ○其他(请注明)_______________

      为了保证安全有效地接种，医护人员将询问以下健康信息并提出医学建议。

       * 号表示本疫苗接种慎用情况

      医学建议：您此次新型冠状病毒疫苗接种 ○建议接种   ○推迟接种  ○不宜接种

       医护人员：                 日期：______年____月____日

       联系电话：                              接种单位(盖章)：

       本人已接受健康询问，同意医学建议。

        受种者/监护人：            日期：________年____月____日